HayataDahiliz.Biz

Serebral Palside Lokomosyon Paternleri

Canan Aybay, Gülten Erkin, Asuman Doğan, Müfit Akyüz, Neşe Özgirgin

Özet: Lokomosyon çocuğun bir yerden başka bir yere yer değiştirmesi anlamına gelir. Serebral Palsi’li (SP) çocukların kullandıkları lokomosyon paternleri prognoz ve olası deformiteler hakkında önemli bilgiler verebilmektedir. Bu çalışmada amaçlanan serebral palsili çocukların hangi lokomosyon paternlerini kullandıklarını araştırmak ve bu paternler ile takvim yaşının, gelişimsel yaşın, cinsiyetin, deformitelerin ve görsel problemlerin ilişkili olup olmadığını göstermekti. Çalışmaya 2-12 yaşlar arasındaki 47’si (%48) erkek, 51’i (%52) kız 98 Serebral Palsi’li çocuk alındı. Ortalama yaş 5.8 yıldı. Olgular rehabilitasyon programı sonunda 10 adet lokomosyon paternine göre sınıflandırıldı. En sık (%33.7) kullanılan lokomosyon paterni ortezle yürüme olup bunu emekleme paterni(%16.3) izliyordu. İmmobil olma durumu %11.2 oranında gözlendi. Lokomosyon paternleri ile kronolojik yaş, cinsiyet, deformiteler ve görsel problemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Sadece Denver Gelişimsel Tarama Testi ile saptanan gelişimsel yaş, lokomosyon paternleri ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göstermiştir.

Anahtar Kelimeler: Serebral palsi, lokomosyon paternleri

Key words: Cerebral palsy, locomotion patterns

Giriş

Serebral palsi (SP) çocukluk çağının en sık özürlülük nedenlerinden biridir. Sıklığı 1000 canlı doğumda 2-3 olarak kabul edilmektedir(1,2). SP’li çocukların ailelerinden gelecek ilk soru “benim çocuğum yürüyecek mi?” sorusudur. Eğer yürüme mümkün değilse fonksiyonel mobilite nasıl başarılabilir? Fonksiyonel mobilite diğer bir deyişle lokomosyon; çocuğun bir yerden diğer yere herhangi bir metodla yer değiştirmesi anlamına gelmektedir. Ambulasyon ise ortezle veya bağımsız bipedal lokomosyon şeklidir(3).

Bağımsız yürümeyi tahminde önemli bir yol gösterici olan lokomosyon paternleri sağlıklı çocuklarda 1930’lu yıllardan itibaren çalışılmıştır. Bu çalışmaların çoğunda sağlıklı çocuklarda sürünme, takiben emekleme, ardından da yürüme şeklinde birbirini izleyen tek bir gelişimsel yol bildirilmiştir. Sonraları popo üzerinde sürünme (bottom shuffling) paterni SP’li ve sağlıklı çocuklarda benzer sıklıkta gözlenmiş olup, bu paternin motor bozukluktan çok heredite ile ilişkili olduğundan sözedilmiştir(4,5). SP’li infantlarda çok az gözlenen yuvarlanma, köprü kurarak ilerleme ve yılan benzeri hareket paterni sağlıklı infantlarda gösterilememiştir(6). SP’li infantın bir yerden bir yere yer değiştirirken kullandığı hareket paterninin, deformite gelişimini pozitif veya negatif yönde etkileyebileceği üzerinde durulmuştur(7). Aynı zamanda lokomosyon paternlerinin kazanılma zamanının SP’li çocuğun prognozuna ait fikirler verdiğini bildiren çalışmalar da vardır. Özellikle oturmanın erken kazanılması iyi prognoz göstergesi olarak sunulmuştur(8,9,10). Serebral Palsi’de lokomosyon paternleri ile ilgili çalışmalar oldukça sınırlı sayıda kalmıştır(7,11).

Bu çalışmadaki amacımız; SP’li çocukların kullandığı lokomosyon paternlerini saptamak, bunun takvim yaşı, gelişimsel yaş, cinsiyet, kas-iskelet sistemi deformitesi ve görme problemleri ile ilişkisini araştırmaktı.

Gereç ve Yöntem

Hastanemiz pediatrik rehabilitasyon ünitesinde Aralık 1998 - Ağustos 2000 tarihleri arasında yatarak rehabilitasyon programı uygulanan 98 Serebral Palsili (SP) çocuk rastgele seçilerek prospektif çalışma kapsamına alındı. Yapılan sistemik ve nörolojik muayene sonucunda SP tipi, eşlik eden kas-iskelet deformiteleri ve görme problemleri saptandı. Psikolog tarafından uygulanan Denver Gelişimsel Tarama Testi(12) ile de Denver gelişimsel yaşları bulundu. SP klinik sınıflandırması tonus anormalliğine göre spastik, diskinetik (atetoid, koreiform, ballistik, ataksik), mikst, hipotonik olarak, vücut tutulumuna göre ise hemiplejik, diplejik, triplejik ve  total şeklinde yapıldı(1). Görme problemleri kırma kusuru ve strabismus şeklinde ayrıldı. Deformiteler skolyoz, kalça dislokasyonu, genu fleksum, genu rekurvatum, ayak deformiteleri (pes ekinovarus, pes ekinovalgus) ve birden fazla deformitesi olanlar da çoklu deformite şeklinde kaydedildi. Ayak deformitesi haricindeki deformitelerden biri bulunanlar veya birden fazla deformitesi olanlar ciddi deformiteli, sadece ayak deformitesine sahip olanlar hafif deformiteli olarak gruplandırıldı(7).

Odadan odaya yer değiştirmede kullandıkları lokomosyon paterni annelerin sorgulanması ve gözlemle tespit edildi. Lokomosyon paternleri Bottos ve arkadaşlarının oluşturduğu 10 paternden oluşan  sınıflandırmaya göre kaydedildi (7). Bu sınıflandırma sistemi;

1. Diz ve eller üzerinde emekleme (crawling)

2. Karın üzerinde sürünme ve emekleme (creeping and crawling)

3. Karın üzerinde sürünme (just creeping)

4. Popo üzerinde sürünme (bottom shuffling)

5. Tavşan gibi zıplama (bunny hopping)

6. Yuvarlanma (just rolling)

7. Köprü kurarak, sırtüstü gibi diğer paternler

8. Bağımsız yürüme

9. Ortezle yürüme

10. Zeminde immobil (no mobility)

şeklindedir. Bunların ilk 7’si yürüme öncesi lokomosyon paternleri (prewalking locomotion) olarak adlandırılırken, onuncuda zeminde herhangi bir lokomosyon gerçekleştirilememekte, sekiz ve dokuzuncuda ise ambule çocuklar bulunmaktadır.

Lokomosyon paternlerinin cinsiyet, kas-iskelet sistemi deformiteleri ve görme problemleri ile ilişkisi x2 testi ile değerlendirildi. Analiz sonucunda anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

Yaş ve Denver gelişimsel yaşının lokomosyon paterniyle ilişkisi ortaya konmak istendiğinde, 10 paternden bazılarına dahil olan olgu sayısının istatistiksel analiz için az olduğu gözlendi. Bu nedenle paternlerden birbirine yakın olanlar birleştirilerek beş lokomosyon grubu oluşturuldu. Emekleyen, emekleyen ve sürünenler (1+2) Grup 1’e, sürünen, popo üstü ilerleyenler ve tavşan gibi zıplayanlar (3+4+5) Grup 2’ye, yuvarlanan ve diğer (sırtüstü vb.) paternleri kullananlar (6+7) Grup 3’e, bağımsız ve ortezle yürüyenler (8+9) Grup 4’e, immobil olanlar (10) Grup 5’e dahil edildi.

Lokomosyon paterni gruplarına göre yaş ve Denver gelişimsel yaş ortalamaları arasındaki farklılık Tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA) ile araştırıldı. Varyans analizi sonuçlarına göre istatistiksel anlamlı farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek amacıyla bir çoklu karşılaştırma testi olan “En az anlamlı farklar testi” uygulanarak p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan 98 SP’li çocuğun 47’si (%48) erkek, 51’i (%52) kız olup, ortalama yaşları 5 yaş 8 ay (70.30 ±25.14ay), Denver gelişimsel yaş ortalaması ise 39.30±23.93 ay (4-120 ay) olarak bulundu. Olguların ortalama rehabilitasyon süresi 84.71±36.14 (20-185) gün olup 74’ünün (%75.5) hastanemize ilk, 17’sinin (%17.3) ikinci yatışında, 4’ünün (%4.1) üçüncü yatışında, 3’ünün (%3.1) dördüncü yatışında olduğu saptandı. İlk yatışı olanların yaş ortalaması 5 yaş 5 ay (66.43± 25.47 ay), dördüncü yatışı olanların ise 8 yaş 4 ay (101±14.79 ay) olarak bulundu. SP klinik sınıflandırmasına göre olguların 77’si (%78.5) spastik, 5’i (%5.1) diskinetik (atetoid), 2’si (%2) hipotonik, 14’ü (%14.3) ise mikst (spastik atetoid) tip serebral palsiydi. Vücut tutulumuna göre ise 38’i (%38.8) spastik diplejik, 3’ü (%3.1) spastik hemiplejik, 9’u (%9.2) spastik triplejik, 27’si (%27.6) spastik total olarak bulundu.

Lokomosyon paternleri içinde en sık (%33.7) ortezle yürüme, ikinci sıklıkta (%16.3) emekleme gözlendi. Bunları takiben de (%11.2) zeminde lokomosyonu olmayan immobil olgular gelmekteydi. Olguların lokomosyon paternlerine göre dağılımı Tablo1’de gösterilmiştir.

Ortezle yürüyen 33 olgunun en büyük kısmını (n=20) spastik diplejik tip SP’liler oluşturuyordu. Bağımsız yürüyen 8 olgunun ise 7’si spastik diplejik, bir tanesi de atetoid tipti. Emekleme paternini kullanan 16 SP’li olgunun 7’si spastik total tip, 6’sı ise spastik diplejik tip SP’liydi. İmmobil 11 olgunun çoğunluğunu (n=7) spastik total tip SP oluşturuyordu. Spastik total tip 27 olgunun 7’si immobil iken 7’si emekleme paternini kullanıyordu, geri kalanı diğer paternlere dağılmış durumdaydı. SP tipine göre olguların 10 lokomosyon paternine dağılımı Tablo 2’de sunulmuştur.

Olgular kas iskelet sistemi deformiteleri yönünden değerlendirildiğinde 41’inde (%41.8) hiçbir deformiteye rastlanmazken 57’sinde (%58.2) çeşitli deformiteler gözlendi. Deformiteler içinde ilk sırayı %20.4 ile çoklu deformiteler alırken, ardından %19.4 ile ayak deformiteleri, %9.2 ile dizde rekurvatum problemi gelmekteydi. Kalça dislokasyonu  6 (%6.1), 30°den fazla skolyoz 2 (%2), dizde fleksiyon kontraktürü 1 (%1) olguda saptandı. Ciddi deformiteye sahip olgu sayısı 38 (%38.8) olarak bulundu.

En sık (%68.7) emekleyenlerde deformite bulunurken bunların %21.1’i ciddi deformiteliydi. İkinci sıklıkta (%63.6) immobil olanlarda deformite saptanırken bunların %13.2’si ciddi deformiteliydi. Üçüncü sıklıkta (%54.5) ortezle ambule olan çocuklarda deformite bulundu, bunların %36.8’i ciddi deformiteliydi. Deformitelerine göre olguların lokomosyon paternlerine dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir. Ciddi kas-iskelet sistemi deformiteleri yönünden lokomosyon paternleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0.339).

Çalışmadaki SP’li çocukların 50’sinde (%51) göz ile ilgili problemler saptanmış olup, bunların 36’sında (%36.7) sadece strabismus, 4’ünde (%4.1) sadece kırma kusuru, 10’unda (%10.2) ise hem strabismus hem de kırma kusuru bulundu. Görme problemlerinin lokomosyon paternleri ile ilişkisi araştırıldığında görme problemi olan ve olmayan gruplar arasında lokomosyon paternleri yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0.545).

Lokomosyon paternleri yönünden kızlarla erkekler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (p=0.459).

İstatistiksel analiz için oluşturulmuş beş lokomosyon grubu ve bu grupların Denver gelişimsel yaşı ortalama± standart sapmaları Tablo 4’te gösterilmiştir. Denver gelişimsel yaş ortalaması bağımsız ve ortezle yürüyen grupta (Grup 4) en yüksek olup bunu emekleme paternini kullanan SP’li olguların Denver yaş ortalaması izlemekteydi. İmmobiller ise en düşük ortalamaya sahipti. Beş lokomosyon grubu arasında Denver gelişimsel yaşı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir (F=8.022 p=0.0001). Yürüme paternini kullanan grubun (Grup 4) Denver gelişimsel yaşı ortalaması Grup 2, Grup 3 ve Grup 5’te yer alan SP’li olguların Denver gelişimsel yaş ortalamasına göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (sırasıyla p=0,003; p=0,005; p=0,001). Diğer bir ifadeyle yürüme paternini kullanan grubun denver gelişimsel yaş ortalaması ile emekleme paternini kullanan grubunun Denver gelişimsel yaş ortalaması arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. İmmobil grupta yer alan SP’li olguların Denver gelişimsel yaş ortalaması Grup 1, Grup 2, Grup 3 ve Grup 4’te yer alan SP’li olguların Denver gelişimsel yaş ortalamasına göre istatiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (sırasıyla p=0.001; p=0.032; p=0.045 ve p=0.001). Dolayısıyla zeminde herhangi bir lokomosyonu olmayan immobil grubun Denver gelişimsel yaş ortalaması zeminde lokomosyonu olan ve yürüyen SP’li olgulara göre farklıdır. Denver yaşının aksine takvim yaşı yönünden beş lokomosyon grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır (F=1.49 p=0.21).

Hastaneye yatış sayısı açısından lokomosyon grupları incelendiğinde, ilk yatışta çocukların %33.8’i 4. grupta (ortezle  veya bağımsız ambule) iken, 4. yatışta %100’ünün bu grupta olduğu gözlendi. İlk yatışta 1. grupta (emekleyen ve emekleme + sürünme) %18.9 çocuk varken üçüncü yatışta bu oranın %50’ye yükseldiği bulundu.

Tartışma

Çocuklar henüz yürümedikleri dönemde zeminde birtakım hareketlerle yer değiştirebilmektedir. Çocuğun ev içinde bir yerden başka bir yere emekleyerek gitmesi bunun en tipik örneğidir. Benzer şekilde dönme dönemindeki infant da yuvarlanarak yer değiştirebilir. SP’li çocuklar da tam olarak sağlıklı çocuklardaki gibi olmasa da birtakım global hareket paternlerini kullanarak yer değiştirebilirler.  

Bazı lokomosyon paternleri sağlıklı ve SP’li çocuklarda ortaktır. Emekleme hem özürlü olmayan çocuklarda hem SP’li çocuklarda en sık (%70) tanımlanan  lokomosyon paternidir. Emekleme paterni yüksek seviyeli koordinasyonu gerektirdiğinden SP’lilerde sağlıklı infantlara göre oldukça az sıklıktadır(6,13). Baş ve gövde kontrolü zayıf çocuklarda yuvarlanarak lokomosyon insidansı yüksek bulunmuştur(13). Diğer taraftan sürünme ve dönme ise SP’lilerde özürlü olmayanlara göre daha sık bulunmuştur. Henüz yürüme ile popo üzerinde gitme her iki populasyonda da benzer sıklıkta tanımlanmıştır. Tavşan gibi zıplamada da koordinasyon basitleştirilmiştir. Araştırmamızda en sık (%33.7) rastlanan lokomosyon paterni ortezle yürüme iken, ikinci sıklıkta (%16.3) saptanan patern emeklemedir. Sürünme ve yuvarlanma paternleri bunlara göre daha az kullanılmaktaydı ki bu sonucumuz Bottos ve arkadaşlarının 1989’da yaptıkları araştırmayla uyumluydu(13). Çalışma grubumuzda ortezle yürüme paterninin sık bulunmasını olguların çoğunun spastik diplejik tip SP oluşuna ve yaş ortalamamızın büyüklüğüne (5 yaş 8 ay) dolayısıyla yaşla bipedal lokomosyonun artmasına bağladık. Olgularımızın çoğunluğunun hastaneye ilk yatışı olduğu düşünülürse rehabilitasyon programına geç başladıklarını söyleyebiliriz. Bizim olgularımız bu konudaki çoğu araştırmanın aksine infant döneminde olmayıp çocukluk dönemindelerdi. Yurtdışında prospektif veya retrospektif olsun lokomosyonla ilgili araştırmalar SP’li çocukların infant dönemlerini de içermektedir(6,7,9). Eğitimsizlik, erken tanı ve tedavi olanaklarının kısıtlılığı veya ailelere iyi rehberlik edilememesi gibi birçok neden sonucunda ülkemizdeki SP’li çocukların infant döneminden başlayan takip ve tedavileri mümkün olamamaktadır. Nitekim sonuçlarımızı karşılaştırabilmek için literatür tarandığında ülkemizde yapılmış lokomosyon paternleri ile ilgili herhangi bir araştırmaya rastlanamamıştır. Hastaneye yatış sayısı arttıkça ortezle ve bağımsız yürüme oranının artması, dördüncü yatışta tamamının ambule olması, hem tekrarlayan rehabilitasyon programının yararına hem de çocukların büyümesine dolayısıyla ambulasyon olasılığının artmasına bağlanabilir.

SP tiplerine göre lokomosyon paternleri gözden geçirildiğinde, bir SP tipinde birden fazla patern olduğu gözlendi. Ancak belirli lokomosyon paternlerinde belirli SP tipleri  çoğunluktaydı. Emekleme paternini kullanan SP’li olguların büyük çoğunluğunu spastik diplejik ve total tutulumlu çocuklar, sürünme paternini kullanan olguların en büyük kısmını  spastik total tutulumlu çocuklar oluşturmaktaydı. Popo üzerinde sürünme paterni en çok mikst tip olgular tarafından kullanılıyordu. Yuvarlanma paternini kullanan olguların  çoğunluğunu spastik triplejik ve total tutulumlu çocuklar oluşturmaktaydı. Ortezle yürüme paterni ve bağımsız yürüme paternini en çok spastik diplejik çocuklar kullanmaktaydı. İmmobil olanların çoğunluğunu spastik total tutulumlu çocuklar oluşturmaktaydı. Bobath’lar 1975 de yaptıkları araştırmada, tipik komando sürünmesini diplejide, popo üzerinde sürünmeyi hemiplejide, dönme ve tavşan gibi zıplamayı diskinetik çocuklarda tanımlamışlardır(14). Bottos ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma da bunu desteklemiştir. Ancak onlar hemiplejik SP’lerin de emekleme paternini kullandığını belirtmişlerdir(7). Bobath’lar her bir sendrom için tek bir patern rapor ederken Bottos ve arkadaşları herbir sendromda birden fazla patern bulmuşlardır. Bobath’lar tavşan gibi zıplamayı sadece diplejik çocuklarda tanımlarken, Bottos ve arkadaşları bu paterni birkaç diplejik çocukta tespit etmekle birlikte esas olarak diskinetik sendromda gözlemişlerdir(7,14). Bottos ve arkadaşları hemiplejik, ataksik ve esas olarak diplejiklerde geniş bir lokomosyon çeşitliliği bildirirken, tetraplejik ve diskinetiklerdeki patern dağılımının daha homojen olduğunu belirtmişlerdir(7). Çalışmamızda bağımsız yürüyenlerde ve yuvarlananlarda bir homojenite sözkonusu iken diğer lokomosyon paternlerindeki SP tiplerinin çeşitlilik gösterdiği gözlenmiştir. Biz de Bottos ve arkadaşları gibi araştırmalardaki farklı sonuçların, kullanılan SP sınıflandırma sistemindeki farklılıktan kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz.

Kalça dislokasyonu, skolyoz, genu rekurvatum veya genu fleksum ve pes ekinovarus yada valgus SP’li çocuklarda sık rastlanan deformitelerdir. Lokomosyon paternlerinin deformitelerin gelişimine etkisi üzerinde Bobath’lar durmuşlardır. Stereotipik paternler örneğin komando gibi sürünme kalçalar üzerinde stres yaratacak ve bu da kalçayı adduksiyona zorlayıp femur başını asetabulum dışına itecektir(14). Bottos ve arkadaşları da özellikle komando gibi sürünmeyi kalça dislokasyonu ile korele bulmuşlardır. Dahası deformitelerin gelişiminin sadece lokomosyon paternleri ile ilişkili olmadığını aynı zamanda paternin nasıl gerçekleştirildiğinin de önemli olduğunu vurgulamışlardır. O nedenle araştırmalarında deformitelerde paternlere göre farklı insidanslar bildirmişlerdir(7). Çalışmamızda ortezle ambule olan çocuklarda ciddi deformitelere sık rastlanması akıllarda soru işareti uyandırabilir. Ülkemizde SP’li olgular rehabilitasyon merkezlerine, deformitelerin oluşmuş olduğu 5-6 yaş gibi büyük yaşlarda başvurmaktadırlar. Ortezleme deformiteleri düzeltmek amacıyla yapılmaktadır. Deformite oranımız oldukça fazladır. Ciddi deformiteler ile lokomosyon paternleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ciddi deformiteler, birinci sırada ortezle yürüyen çocuklarda, daha sonra sırasıyla emekleyenlerde ve immobil olanlarda gözlenmiştir.

Görme problemi olan ve olmayan gruplar arasında lokomosyon paternlerinde anlamlı farklılık gözlenememiştir. Botteon ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları prospektif çalışmada 31 SP’li çocuk ortalama 11 aydan 41 aya kadar takip edilmiş, 7’si (%23) bağımsız yürümüş ve bu çocukların görme keskinliği normal olarak bulunmuştur(8). Literatürde bu konuyla ilgili başka bir çalışmaya rastlanamamıştır.

Çalışmamızda lokomosyon paternlerinin yaş ve cinsiyetten etkilenmediği bulunmuştur. Largo ve arkadaşları 1985 yılında preterm ve term infantlar arasında yaptıkları araştırmada, tanımladıkları 15 lokomosyon paterninin çoğunda preterm infantların termlere göre hafif oranda geç kaldıklarını bildirmişlerdir. Yaşın artmasıyla bu gecikme daha belirginleşmiştir. Ayrıca bu çalışmada, onbeş lokomosyon paterninden onuna erkeklerin kızlara göre daha erken yaşta ulaştıkları ama bunun istatiksel olarak anlamlı olmadığını belirtmişlerdir(6). 

Gelişimsel yaşı gösteren ve IQ testi uygulanamadığında mental durum hakkında fikir veren Denver yaşı, lokomosyon paterninde etkili görünmektedir. Bottos ve arkadaşları 160 SP’li çocukta yaptıkları araştırmada, 10 lokomosyon paterni ile IQ arasında bir ilişki bulmamışlardır. IQ’larına göre hastaları şiddetli, hafif, borderline mental retarde, normal olarak 4 gruba ayırdıklarında özellikle mobil olmayanlarda, popo üstünde sürünenlerde, yuvarlananlarda ve henüz yürüyenlerde mental retardasyon insidansını daha yüksek olarak gözlemişlerdir.

Emekleyenlerde ise daha normal mental gelişim saptamışlardır. Tavşan gibi zıplayanlarda, sürünerek emekleyenlerde ve sürünenlerde mental retardasyon sıklığını orta derecede bulmuşlardır(7). Çalışmamızda Denver yaşına göre lokomosyon paternleri arasında anlamlılığın bulunması, testin fiziksel engellilik durumunu az çok yansıtmasına ve testin uygulanımında fiziksel engellilikten etkilenmesine bağlanabilir. 

Sonuç olarak SP’li çocuklar bir yerden bir yere yer değiştirmede çok çeşitli lokomosyon paternlerini kullanmaktadırlar. Çocuğun gelişimsel yaşı hakkında fikir verebilen bu paternlerin, yaşamın erken dönemlerinden itibaren takip edilmesinin, olası deformiteler ve çocuğun prognozu ile ilgili değerli bilgiler verebileceği kanaatindeyiz.

 Bu Araştırma Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi’de yapılmıştır.

Kaynak : http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp?yaziid=135&sayiid=
 
Yazışma Adresi:Dr. Canan Aybay, Mektep sok. No: 18/8 06600 Kurtuluş / ANKARA İş Tel: 0 312 3103230 / 166
e-mail: gultenerkin@yahoo.com Kabul Tarihi: Ekim 2001

Kaynaklar

1. Stempien LM, Gaebler-Spira D. Rehabilitation of Children and Adult with Cerebral Palsy. In Braddom RL(ed). Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000:1191-1212
2. Matthews DJ, Wilson P. Cerebral Palsy. In Molnar GE, Alexander MA(ed). Pediatric Rehabilitation (Third Edition). Philadelphia: Hanley&Belfus, 1999: 193-217
3. Peitz Curry JE. Promoting Functional Mobility. In Dormans JP, Pellegrino L(ed). Caring for Children with Cerebral Palsy. Baltimore: Paulh Brookes Publishing Company, 1998:283-310
4. Robson P. Shuffling, Hiching, Scooting or Sliding: Some Observations in 30 Otherwise Normal Children. Dev. Med. Child. Neurol.1970;12:608-17
5. Touwen BCL. A study on the development of some motor phenomena in infancy. Dev. Med. Child. Neurol.1971; 13: 435-46
6. Largo RH, Molinari L, Weber M, et al. Early Development of Locomotion: significanse at prematurity, cerebral palsy and sex. Dev. Med. Child. Neurol. 1985;27:183-91
7. Bottos M, Puato ML, Vianello A, et al. Locomotion Patterns in Cerebral Palsy Syndromes. Dev. Med. Child. Neurol. 1995;37:883-99
8. Botteon G, Percivalle L, Fazzi E. Predictors of Independent Walking in Children with Spastic Diplegia. J. Child. Neurol. 2000;15(4):228-34
9. Da Paz Junior AC, Burnett SM, Braga LW. Walking prognosis in Cerebral Palsy: a 22 year retrospective analysis.Dev. Med. Child. Neurol.1994; 36 (2): 130-4
10. Badelle-Ribera A. Cerebbral Palsy: Postural-locomotor prognosis in spastic diplegia. Arch. Phys. Med. Rehabil.1985; 66(9):614-9
11. Robson P, Mac Keith RC. Shufflers with spastic diplegic cerebral Palsy:a confusing clinical picture. Dev. Med. Child. Neurol. 1971;14:235-64
12. Howard R, Foye Jr, Sulkes SB. Çocukta Gelişme ve Davranış. In: Behrman RE, Kliegmen RM(ed). (Çeviri ed: Beyazova U). Nelson Essentials of Pediatrics (Second Edition Türkçesi). Philadelphia: WB Saunders Company, Nobel Tıp Kitapevleri, 1994; 21-23
13. Bottos M, Dalla Barba B, Stefani D, et al. Locomotor-Strategies preceding Independent Walking: prospective study of neurological and language development in 424 cases. Dev. Med. Child. Neurol.1989; 31:25-34
14. Bobath B, Bobath K. Motor Development in Different Types of Cerebral Palsy. London: Heineman.1975